El término afasia significa literalmente«pérdida del habla». Pero de hecho no es el habla lo que se pierde, sino el propio lenguaje: su expresión o su comprensión, ya sea por completo o sólo una parte. Se calcula que aproximadamente una de cada 300 personas puede sufrir una afasia crónica por daño cerebral (Sacks, 2010); una tercera parte de los casos de afasia por ictus son muy graves, y la gravedad es un fuerte predictor de mortalidad y dependencia. Además, un tercio de los pacientes con afasia por ictus tiene menos de 65 años y su esperanza de vida suele ser de más de 5 años.
La neurorehabilitación de la afasia es por crucial no sólo para reducir el riesgo de dependencia, sino también para reintegrar de nuevo a los pacientes en su vida social y laboral.

Bases de la neurorehabilitación: neuroplasticidad y conexiones funcionales
Las lesiones cerebrales causan un daño irreversible en el tejido nervioso de un área concreta, pero otras zonas más amplias del cerebro pueden quedar también afectadas a nivel funcional. El daño cerebral que sucede alrededor de la lesión (penumbra isquémica) es potencialmente reversible, y es que se ha demostrado que hay neuroplasticidad en esta y otras áreas cerebrales más distantes, tanto en la fase aguda como en la fase crónica. La ley de Hebb puede ilustrar cómo funciona la neuroplasticidad: cuando un circuito neuronal es activado de forma frecuente y sincronizada, la mayoría de sus conexiones se verán reforzadas; de forma opuesta, aquellas neuronas que “disparan” fuera del circuito se verán sometidas a un debilitamiento sináptico y, por tanto, a una pérdida conectiva. Partiendo de la teoría de Hebb, una terapia de habla y lenguaje (SLT) intensiva obtendrá mejores resultados, ya que, por cada uso de una palabra en el contexto apropiado, se podrá esperar un refuerzo proporcional de las sinapsis de circuitos relevantes para el habla y el lenguaje, especialmente si la terapia es administrada en alta frecuencia.
La investigación en neurociencia y neuropsicología demuestra que existen conexiones funcionales entre las áreas sensoriomotoras y el córtex lingüístico: estas áreas se activan cuando los pacientes entienden palabras o frases relacionadas con acciones específicas. Aquellas SLT que tengan por objetivo relacionar lenguaje y acción conducirán, por tanto, a una mejora más eficaz de los déficits asociados a la afasia.

La terapia de afasia inducida por restricción (CIAT)
Algunos investigadores apuntan que la adaptación de los pacientes afásicos a sus déficits es muy común. Sin embargo, esto resulta un impedimento para la rehabilitación de las lesiones ocasionadas por un ictus: una persona que ha sufrido un ictus y presenta parálisis de un brazo tendrá tendencia a no usarlo; de la misma manera, un paciente con afasia será propenso a utilizar un lenguaje telegráfico para comunicarse o incluso evitará cualquier tipo de comunicación verbal y se limitará a comunicarse por gestos. Una característica primordial de la neurorehabilitación es evitar estos aprendizajes estratégicos que hacen los pacientes para eludir sus dificultades.

La CIAT, terapia de afasia inducida por restricción (Pulvermüller et al., 2001), es una variante de la terapia intensiva de lenguaje donde los pacientes con afasia pueden ser guiados a utilizar estructuras lingüísticas que normalmente evitarían, en combinación con acciones relacionadas. Durante muchos años no ha habido evidencia científica sobre los beneficios terapéuticos de las SLT en pacientes con afasia, pero Pulvermüller y su equipo demostraron la efectividad de la CIAT en pacientes con afasia aguda por ictus: experimentaron una mejora diaria significativa en rendimiento lingüístico y comunicativo. Además, junto a otros estudios (Taub et al., 2002; Meinzer et al., 2004; Breier et al., 2006), demostraron que los déficits lingüísticos asociados a la afasia por ictus pueden ser atenuados tanto en estado agudo como en estado crónico, incluso años después de la lesión.
Algunos autores (Huber, 1999; Kessler et al., 2000) indican que la combinación de una terapia CIAT junto con terapia farmacológica también puede ser muy efectiva para aliviar los déficits asociados al ictus, correlacionando mejoras en puntuaciones de rendimiento lingüístico con un incremento del volumen sanguíneo en las áreas cerebrales relacionadas. La terapia farmacológica que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento combinado de afasia por ictus es la denominada “antidemencia”, especialmente la memantina.
Como conclusión, y antes de llevar a cabo cualquier tipo de intervención, es necesario considerar que los déficits de comunicación a menudo están relacionados con aislamiento, pasividad, depresión y otros trastornos psicológicos, y es que la mayoría de pacientes, aun siendo incapaces de hablar o entender el habla, pueden presentar una perfecta conservación de sus capacidades intelectuales. Es posible que los pacientes con afasia por ictus reciban todo tipo de terapias, pero en su vida la dimensión social es vital y, con frecuencia, debido a su incapacidad verbal, se sienten intensamente aislados o apartados. Hay actividades que no requieren lenguaje y que pueden usarse para incluir de nuevo a estas personas en la dimensión social, una parte imprescindible de la rehabilitación de la afasia.

Artículos de referencia

Berthier, M.L. y Pulvermüller, F. (2011). «Neuroscience insights improve neurorehabilitation of poststroke aphasia». Nature Reviews Neurology 7, 86-97.
Breier, J.I. et al. (2006). «Functional imaging before and after constraint-induced language therapy for aphasia using magnetoencephalography». Neurocase 12, 322-331.
Huber, W. (1999). «The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia». Pharmacopsychiatry 32 (Suppl.1), 38-43.
Kessler, J. et al. (2000). «Piracetam improves activated blood flow and facilitates rehabilitation of poststroke aphasic patients». Stroke 31, 2112-2116.
Meinzer, M. et al. (2004). «Intensive training enhances brain plasticity in chronic aphasia». BMC Biology 2, 20.
Pulvermüller et al. (2001). «Constraint-induced therapy of chronic aphasia following stroke». Stroke 32, 1621-1626.
Taub, E. et al. (2002). «New treatments in neurorehabilitation founded on basic research». Nature Review Neuroscience 3, 228-236
Sacks, O. (2010). The Mind’s Eye. Nueva York: Knopf Publishers.